Surat keterangan status janda/duda warga.
Ini contoh isi surat ini setelah jadi. Bagian yang disorot kuning adalah Keterangan yang perlu Anda isi sendiri di form pengajuan sesuai kebutuhan Anda.
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tapadaa, menerangkan bahwa:
| Nama | : | [Nama Anda] |
| NIK | : | [NIK Anda] |
| Alamat | : | [Alamat Anda] |
| No. HP | : | [No. HP Anda] |
Adalah benar berstatus janda/duda, dengan keterangan tambahan: [ISI KETERANGAN DI SINI].
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.